Idősek Központja Jelentkezési kérelem – Oltalom Charity Association

Page 1 of 5

Email cím*

Válaszon idősek otthonát ?*

Név*

Anyja neve*

Születési neve*

Személyigazolvány száma*

Születési hely*

Állampolgárság*

Társadalombiztosítási azonosító jele*

Születési idő*

Tartózkodási helye*

Telefonszáma*

Tartására köteles személy

Neve*

Telefonszáma*

Lakóhelye*

Legközelebbi hozzátartozójának (törvényes képviselőjének)

Neve

Telefonszáma

Lakóhelye

Az ellátást igénybe vevővel egy háztartásban élő nagykorú személyek száma*

A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok:

Milyen időtartamra kéri a szolgáltatás biztosítását*

A beköltözés módja*

Határozott időre (annak ideje)*

Soron kívüli elhelyezést kér-e ?

Igen

Nem

Ha igen, annak oka

Ezt a mezőt üresen kell hagyni